Inschrijffiche speelkriebels

Gelieve deze fiche zo correct mogelijk in te vullen. De informatie blijft strikt vertrouwelijk en wordt enkel ingezien door de begeleiding.

De persoon die deze fiche invult, verklaart kennis te hebben genomen van de infobrief die beschikbaar is op www.brecht.be/speelkriebels, bij inschrijving of op het speelplein.

Gegevens kind

Naam kind

Voornaam kind

Geslacht

Jongen

Meisje

Geboortedatum kind

Adres

Postcode

Plaats

Gegevens ouders

Naam ouder, grootouder, ...

Voornaam ouder, grootouder, ...

Adres

Postcode

Plaats

Telefoon / gsm

Gegevens van u of iemand anders (grootouders, familie, ...) die tijdens de dag bereikbaar is.

Gegevens huisarts

Naam huisarts

Telefoon huisarts

Zijn er aandachtspunten waarmee de begeleiding rekening kan houden?

Zijn er ziektes te melden? (astma, suikerzietke, hooikoorts, epilepsie, hartaandoening, ...)

Is uw kind gevoelig of allergisch voor geneesmiddelen, levensmiddelen, andere stoffen? Zo ja, welke?

Moet uw kind bepaalde medicatie nemen? Zo ja, welke? In welke dosering en op welk tijdstip?

Andere inlichtingen of opmerkingen

Na speelpleinen

Mijn kind mag alleen naar huis

Mijn kind mag alleen naar huis vanaf de bushalte

Mijn kind wordt opgehaald

Mijn kind wordt opgehaald aan de bushalte

Indien u niet wil dat foto's van uw kind - genomen tijdens de speelpleinwerking - gepubliceerd worden, stuur dan een mail naar iris.dobbels@brecht.be.